Právě na podobně banální situace z lékařské praxe dnes naráží české zdravotnictví, když se vede debata o rozšíření kompetencí nelékařských zdravotnických pracovníků.
Z diskuse na téma ryze odborné a organizační se však zvrhla v debatu více populistickou a tak trochu i odborářskou. Nikoliv však odbornou. Prezident České lékařské komory Milan Kubek totiž přišel se záchrannou akcí „integrity lékařského povolání“, což jinak volenými slovy znamená, že v jeho pojetí medicíny by lékaři na struktuře své práce neměli nic zásadního měnit. Místo toho o nelékařských profesích soudí, že „se nám do systému dostávají oklikou přes jiná povolání a na doktory si chtějí hrát“.
Punkt, konec diskuse, na nelékařská povolání ve zdravotnictví raději všichni zapomeňme. A chtělo by se s nadsázkou dodat: vraťme se do necelých dvou stovek českých nemocnic, které vznikly před sto a více lety. Přesně tehdy totiž medicína vypadala podle těchto představ. A pokud budeme k pokroku přistupovat tímto způsobem, pak se dál nedostaneme určitě.
Medicína se už změnila. Jen si to nechceme přiznat
Ve skutečnosti se to, o čem dnes v Česku vedeme spory, v nejvyspělejších zemích dávno stalo. Ve Spojených státech vás s běžným problémem často vyšetří „nurse practitioner“, ve Velké Británii vás v ordinaci ošetří sestra s rozšířenými kompetencemi a v Nizozemsku vám některé léky předepíše nelékař, aniž by se nad tím kdokoli pozastavoval. Ne proto, že by si někdo chtěl „hrát na doktora“, ale proto, že dává smysl, aby každý dělal to, co odpovídá jeho kvalifikaci.
Do toho navíc vstupuje další změna, která každým dnem mění praktickou medicínu, tedy umělá inteligence. Ta už dnes v některých dobře definovaných oblastech medicíny – od interpretace obrazových dat přes diferenciální diagnostiku až po komplexní hodnocení pacientské dokumentace – dosahuje výsledků, které jsou minimálně srovnatelné s lékaři, a v některých úlohách je překonává.
To neznamená, že lékař zmizí, ale znamená to, že jeho role se zásadně promění. Lékař už nebude ten, kdo všechno „dělá“, ale ten, kdo rozhoduje a nese odpovědnost. A v tomto kontextu působí snaha rigidně fixovat tradiční kompetence spíše jako obrana minulosti než ochrana kvality.
Trochu středověku aneb Jak se z ochrany kvality stala brzda
Podobnou situaci jsme už v historii zažili. Středověké cechy vznikly proto, aby hlídaly kvalitu práce a vychovávaly nové mistry. Staletí fungovaly velmi dobře. Jenže postupně začaly chránit hlavně samy sebe. Omezovaly vstup do profese, bránily novým postupům a rigidně udržovaly status quo. To, co mělo chránit kvalitu, začalo bránit pokroku, což nakonec vedlo k jejich pádu.
Tento mechanismus není historickou kuriozitou. Opakuje se pokaždé, když se ochrana oboru změní v zaslepenou ochranu jeho hranic.
A právě tady je však důležité říci i druhou polovinu pravdy, která se do podobných debat často nevejde. Každé rozšiřování kompetencí není totiž automaticky i pokrokem. Existují oblasti medicíny, kde přesun odpovědnosti mimo lékaře může znamenat vyšší riziko. Typickým příkladem jsou domácí porody vedené porodními asistentkami. Ty při příznivém průběhu samozřejmě nemají komplikace. Ale medicína není jen o ideálních scénářích, nýbrž o zvládání závažných komplikací, které v tomto případě přicházejí v jednotkách procent porodů a vyžadují okamžitý a komplexní zásah. Právě proto se porodnictví historicky přesunulo do nemocnic, kde je dostupná technika a připravené jsou i týmy dalších specialistů. Vydávat tedy návrat do domácího prostředí za pokrok znamená ignorovat jeden ze základních principů medicíny – a tím je minimalizace rizika.
Tento příklad ukazuje, že hranice mezi smysluplným delegováním kompetencí na nelékařské pracovníky a jejich substitucí (nahrazením) zvláště v mimonemocničním prostředí existuje a musí být jasně pojmenována.
Opravdu potřebujeme lékaře na všechno?
Lékař, jenž se na samostatný výkon své praxe připravoval minimálně deset let, tráví dnes značnou část své pracovní doby (někdy její většinu) činnostmi, které žádnou zvláštní odbornost nevyžadují. Zabývá se administrativou, opakováním již nastavené léčby nebo rutinními kontrolami. Pokud tyto činnosti převezme někdo jiný, neznamená to, že lékař tím přichází o práci a pacient o kvalitní léčbu. Znamená to, že se lékaři konečně mohou věnovat tomu, co je jejich skutečnou rolí.
Jinými slovy, problém není v tom, že by někdo lékařům bral kompetence, ale v tom, že systém je dnes nutí dělat úkony, které by vůbec dělat neměli. Obava, že přenesením některých kompetencí na nelékaře by se zhoršila péče o pacienty, je pochopitelná, ale stejně pochopitelná je i otázka, zda současný systém není neefektivní právě proto, že trvá na tom, aby všechno dělal jeden typ profesionála. A ještě nepříjemnější otázka zní: Není někdy snaha „chránit integritu povolání“ ve skutečnosti spíše snahou chránit jeho výlučné postavení?
Josef Veselka
Profesor vnitřního lékařství, kardiolog a vědec. Je autorem několika kardiologických učebnic a monografií a dvou stovek odborných článků v zahraničních časopisech. Založil a dvě dekády vedl motolské kardiocentrum. Posledních deset let publikoval své komentáře v Hospodářských novinách a dalších médiích. Napsal několik knih beletrie. V rámci popularizace vědy spoluzaložil a vedl NF Neuron.
Celá debata se tedy nakonec nevede o lékaře, sestry a celou řadu nelékařských zdravotnických pracovníků (laboranti, fyzioterapeuti, nejrůznější asistenti atd.), ale o to, jak má vypadat zdravotnictví budoucnosti. Buď budeme systém postupně přizpůsobovat realitě – technologické i ekonomické – nebo se budeme snažit udržet model, který vznikl ve zcela jiných podmínkách.
Pro mnoho pacientů je přitom důležitější, zda péči dostanou včas, správně a bezpečně, než to, kdo přesně konkrétní úkon provede. A právě podle toho by měla být celá diskuse vedena. Na prvním místě totiž nestojí lékař, ale pacient.
