Na úvod je třeba uvést několik čísel. Přes zdravotní pojišťovny proteče v příštím roce do českého zdravotnictví přes 600 miliard korun. Přibližně 60 procent těchto prostředků bude rozdělovat Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP).
Tu po exekutivní stránce řídí její ředitel, kterého volí třicetičlenná správní rada. Dvě třetiny jejích členů volí Poslanecká sněmovna podle poměrného zastoupení politických stran a deset členů jmenuje vláda na návrh ministra zdravotnictví. Platí tedy rovnice, že správní rada VZP rovná se politický vliv a kontrola.
Tato rada mimo jiné schvaluje zdravotně pojistný plán, zásady smluvní politiky a další klíčové dokumenty pojišťovny a jmenuje či odvolává jejího ředitele. Jinými slovy, má významný vliv na vedení pojišťovny, její smluvní politiku a nakládání s přibližně 350 miliardami korun určenými na zdravotní péči svých klientů.
A nyní ještě jedno důležité vysvětlení. Systém úhrad v českém zdravotnictví nefunguje tak, že za stejnou diagnózu nebo léčbu dostanou všechny subjekty na trhu zaplaceno stejně. Ani v nejmenším.
Úhradová vyhláška
Rozdíly v úhradách mohou být značné (desítky procent) a jejich výsledná výše je pro jednotlivé poskytovatele individuální. Vzniká totiž kombinací úhradové vyhlášky, historických parametrů a konkrétních smluvních vztahů a dodatků. V praxi tedy zůstává významný prostor pro specifická vyjednávání a lobbing.
Každoroční úhradovou vyhlášku navíc vydává ministr zdravotnictví a tím dává úhradám pro následující rok zásadní rámec. I v tomto bodě je současný systém náchylný k subjektivismu a rozhodovací proces není z pohledu veřejnosti příliš průhledný.
Na konci dne to tedy vypadá tak, že základní kostru pro peněžní toky ve výši přibližně 600 miliard korun, tedy zhruba tří rozpočtů ministerstva obrany, vytváří stát prostřednictvím ministerstva zdravotnictví a exekutivní část systému významně ovlivňují zdravotní pojišťovny, přičemž v případě největší z nich mají politici přímý vliv prostřednictvím její správní rady.
Návrhy současného ministerstva zdravotnictví jsou pro výše popsaný systém nakládání s prostředky určenými na zdravotnictví skutečně revoluční. Navrhují, aby se zdravotní pojišťovny s poskytovateli dohodly samy, přičemž výsledkem nesmí být deficitní hospodaření systému.
„Odpolitizování“ VZP
Zároveň chtějí VZP „odpolitizovat“ a změnit složení její správní rady tak, aby v ní byli zastoupeni stát, zaměstnavatelé a pojištěnci. Mimochodem, v zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách, které představují přibližně 40 procent trhu, funguje již léta model, v němž část správní rady jmenuje vláda a další členové jsou voleni ze skupin plátců pojistného. Jistý precedens tady tudíž máme.
Při maximálním zjednodušení lze výše uvedené chápat tak, že v návrhu současného ministra zdravotnictví je jak snížení vlivu jeho samotného, tak i Poslanecké sněmovny. A to je návrh vpravdě revoluční.
Reforma narazila na správce současné moci
A zde se vracím na začátek textu. První reakce politiků na snahu odpolitizovat vedení VZP byly velmi negativní, a to napříč opozicí i koalicí. Pro podobné situace má čeština hezký komentář: rybáři si svůj vlastní rybník prostě nevypustí. Reformátoři totiž žádají správce současného systému, aby se dobrovolně vzdali části své moci, což se jim, aspoň zatím, příliš nechce.
Na druhou stranu od koho jiného než od politiků bychom měli očekávat schopnost v rozhodující chvíli upřednostnit fungování systému před zachováním vlastního vlivu.
Žádná záruka lepšího zřízení
Ani v případě realizace reformy to však není tak jednoduché. Depolitizace není automaticky zárukou lepšího řízení. Politiky lze sice nahradit jinými držiteli moci, ti však také budou mít své vlastní zájmy a vazby. Ďábel by proto byl ukrytý v detailu.
Klíčová by měla být nezávislost, transparence a absence všech potenciálních střetů zájmů. Důležité by také bylo, kdo by nové zástupce vybíral, podle jakých pravidel, s jakým mandátem a komu by skládali účty.
Zdravotní pojišťovny by totiž měly díky nově koncipovaným dlouhodobým smlouvám získat ještě větší význam než doposud, měly by za úkol kultivovat zdravotnictví celé země, ale ztratily by politickou kontrolu. To by byla změna jako hrom a s ní by měly přijít transparentní a funkční pojistky proti tomu, aby nedošlo k pouhému přesunu moci z jednoho místa na druhé.
Změnit zákon je jednodušší, než změnit systém
Zkušenost z dlouholeté kultivace nizozemského systému ukazuje, že změnit zákon je podstatně snazší než změnit chování institucí. Jejich reforma zásadně posílila úlohu zdravotních pojišťoven již před 20 lety, přesto se ale tamní systém stále vyvíjí a dodnes kultivuje.
Změna institucionálního chování, smluvních vztahů a celé kultury rozhodování je tudíž prací na roky, možná desetiletí. Česká změna by proto nebyla technickou novelou na jedno volební období. Mohla by určit podobu českého zdravotnictví na celé generace. Právě proto může jít o historickou příležitost.
Je však třeba promyslet i alternativu, při níž by se politici svých privilegií nevzdali. V takovém případě by bylo nereálné očekávat, že by se mohla prosadit ještě mnohem bolestivější reorganizace péče, jakou je rušení či slučování klinik a oddělení nebo přesun kapacit do regionů, kde je jich třeba více než v Praze.
Vyjednávání o vliv na rozdělování 350 miliard korun proto doporučuji bedlivě sledovat. Uvidíme v něm přinejmenším to, zda poslanci upřednostní zájmy systému, anebo své vlastní.